Le déroulement du procès de l'incendie du tunnel du mont blanc
Audiences
février
AUDIENCE DU JOUR (JEUDI 7 AVRIL)
Y avait-il des scénarios alternatifs de gestion de la ventilation ?.
Questions préalables :
• Que savions nous de l’utilisation de la ventilation en 1999 pour lutter contre l’incendie?
Interrogatoire de M RONCOLI
Interrogatoire de MM TROPIANO et LIVEYROULAZ
Audition du professeur FERRO pour l’Italie
Audition de M BROUSSE (CETU) pour la France
• Les actions entreprises sur la ventilation
Interrogatoire de M CLARET TOURNIER
Interrogatoire de M MEYSEILLER
Interrogatoire de M LIVEYROULAZ
Interrogatoire TROPIANO
Audition de M LUSTRISSY
Audition de M FARINET
Audition de l’expert OLLIER
• Le sens des fumées était il déterminé par la pression atmosphérique aux deux têtes
Audition de M Alain LE GRIEL, Géographe
Audition de MM GAY-MEJEAN-PERKINS-VAUQUELIN de l’Ecole centrale de LYON
Audition de M VIAULT, membre du collège expertal civil PINCHON, cité par FORTIS
AUDIENCE DU MERCREDI 6 AVRIL
L’action de P. TINAZZI au profit des usagers.
Sa rentrée dans le tunnel coté France : 10 H 47 - 10 H 50 - 10 H 52 ou 10 H 54
A-t-il cherché à rattraper le PL0 ?
Pourquoi P TINAZZI n’est pas localisé ?
Pourquoi P TINAZZI ne donne aucune information sur les usagers bloqués ?
Les informations sur la présence d’usager en amont du PL0 ?
Jusqu'à 14 heures
Après 14 heures
AUDIENCE DU MARDI 5 AVRIL 2005
La prise de pilotage
Selon M MESSEYLIER, le régulateur italien, M CLARET TOURNIER avait détecté quelque chose : Il devait prendre le pilotage même si lui aussi avait vu de la fumée et reçu un appel de TINAZZI.
Il précise toutefois au Président qui lui lit la consigne N° 1 (prendre le pilotage) qu’il n’était pas sûr de la prise de pilotage par la France et qu’il a mis le feu au rouge par réflexe.
Le Président : Si vous pensez que le pilotage est coté France, ne devez vous pas alors prévenir le régulateur français de vos décisions de déroger aux consignes ? Oui je devais le faire
M CLARET TOURNIER « ne se voit pas prendre le
pilotage »lorsqu’il ferme le tunnel mais appelle le régulateur
Italien pour qu’il fasse pareil ! Quand j’ai téléphoné
on pilotait chacun la moitié du tunnel
.
Le Président constate que pendant ce temps on laisse entrer des
usagers coté Italien et que l’on perd du temps en n’appliquant
pas les consignes qui permettrait que tout s’enchaîne :
ON PART POUR UNE MAUVAISE GESTION DE LA CRISE. On ne retient pas l’apparition
de deux pics d’opacité comme constituant une alarme.
M CLARET TOURNIER « Ne pas appliquer la 1ére consigne n’est pas une faute – Il faut aussi se fier au jugement du régulateur !!!
Le Président insiste « Ne pas comprendre
que de ne pas appliquer la 1ère consigne (prise de pilotage)
est une faute est grave et remet en cause toue votre crédibilité
de régulateur
M LIVEROULAZ confirme que la première chose à faire était
de prendre le pilotage puis d’avertir l’autre régulateur
M TROPIANO souligne que le fait de ne pas prendre le pilotage est un
manque de conscience professionnelle – Cela constitue une absence
de prise de conscience de la gestion unitaire du tunnel.
M RONCOLI confirme que le tunnel devait être fermé des deux cotés par CLARET TOURNIER et que les deux régulateurs auraient du s’entendre.
Il est vrai que les régulateurs, à force d’habitudes avaient tendance à gérer leur moitié de tunnel précise t il.
M BASSET confirmera l’existence d’un principe de territorialité dans la prise de pilotage et le fait qu’après avoir fermé le tunnel car c’était nécessaire, on attendait des informations complémentaires avant de prendre le pilotage.
Mme LECOMTE n’avait pas conscience que le tunnel était à ce point coupé en deux.
M CHARDON constate que cette pratique a fait perdre beaucoup de temps, qu’elle est un phénomène aggravant et que des usagers ont pu mourir de ce fait.
Il n’estime pas normal que lorsque les deux régulateurs raccrochent, aucun des deux n’est pris le pilotage.
La mise au rouge des feux de jalonnement
Les feux doivent être mis au rouge depuis l’entrée jusqu’à l’incendie, dans chaque sens du tunnel puis en orange clignotant de l’incendie jusqu’à la sortie du tunnel pour assurer la sortie des véhicules se trouvant après le sinistre.
C’est en fait M MERAND qui a passé les feux au rouge manuellement, suppléant l’absence de réaction de M CLARET TOURNIER.
Ce dernier précise qu’il restait devant ses écrans (opaques… !) pour avoir des informations complémentaires et n’a pas mis les feux au rouge, QU’IL A PENSE QUE LES USAGERS POURRAIENT SORTIR DU TUNNEL APRES AVOIR TRAVERSE LES FUMEES COMME LORS DES INCENDIES PRECEDENTS.
Il n’a pas été possible de déterminer, au cours de cette audience, qui de MM RONCOLI CLARET TOURNIER ou MERAND avait passé le système en mode C.P.U (gestion automatique de l’accident) à 10 H 56.
Il sera démontré ensuite qu’en passant manuellement au rouge les feux de jalonnement alors que le mode automatique était activé, CETTE ACTION ETAIT NEUTRALISEE ET LES FEUX SONT RESTES AU VERT.
CE N’EST QU’ A 11 H 04 QUE LES FEUX SERONT MIS AU ROUGE DANS LE CADRE DES ACTIONS AUTOMATIQUES GENEREES PAR LA MINI GTC ACTIVEE A 11 H 03 PAR UNE NOUVELLE ALARME OPACITE A CE MOMENT ET SUITE A LA VALIDATION DU PAVE ALARME par M MERAND.
Expertise informatique
M KRAFTCHENKO rappelle les points suivants :
A chaque instant, le système à une image de l’état des feux.
C’est l’état des commandes qui s’inscrit sur la main courante et non l’état des feux.
La mini GTC ne donne des instructions au système que si l’état des feux n’est pas déjà pré-positionné à la couleur nécessaire.
L’opacimétrie n’a aucun impact sur l’apparition de la fenêtre « accident »
M PERRARD concepteur du système confirme qu’effectivement,
si la GTC constate que les feux sont déjà au rouge ELLE
NE DONNERA PAS DE NOUVEAU L’ORDRE DE METTRE LES FEUX AU ROUGE
Expertise de MM GIARETTO et BORCHIELINI
Cette expertise montre l’impact du retard de passage au rouge des feux de jalonnement sur la vie des usagers :
Si les feux étaient passés au rouge à 11 H 52, les fumées auraient mis 15’ pour arriver au poids lourd N° 1 qui se se serait arrêté vers le garage 15
Si les feux étaient passés au rouge à 11 H 53, les fumées auraient mis 16’ pour arriver au poids lourd N° 1.
Rappel de la conclusion du rapport de l’expert GUICHARD
« Une alerte à la 1ère détection
anormale avec mise au rouge des feux aurait abouti à 0 mort !!!
»
Lors des questions, le Procureur de la République reléve
une note en marge de M MERAND sur une main courante manuscrite :
« 12 H 14 info – témoignage – téléphone environ 20 véhicules bloqués sur un kilomètre !!! »
Comment le soir ATMB peut elle prétendre « que l’on est passé à coté d’une catastrophe »
Sans commentaire de la part des familles de victimes.
AUDIENCE DU LUNDI 4 AVRIL 2005
La fermeture du tunnel – Quand ?
M CLARET TOURNIER dans sa première déclaration rappelait qu’il avait vu les feux arrière d’un camion dans la fumée, qu’il avait décelé une forte concentration de fumée après avoir cyclé ses caméras sur les garages 17 à 19.
Le président lui rappelle qu’il est contredit par les faits, l’enquête avait démontré qu’il ne pouvait pas voir à cet endroit du tunnel un camion de dos, que Monsieur VENTALON, lorsqu’il est rentré dans la salle de régulation, à 10h52 a vu le camion au G19 ou G20.
Le président rappelle que lorsque M ROIGET rentre en sale de régulation à 10 H 53, M CLARET TOURNIER N’A TOUJOURS PAS REAGI A L’EVENEMENT QUI S’EST PRODUIT 1 MINUTE 40 PLUS TOT.
M CLARET TOURNIER insiste sur le fait qu’il a fermé le tunnel quand il fallait !!! – pour lui, l’alarme dépassement d’opacité un mercredi « ce n’était pas anormal !!! »
Le régulateur qui, le souligne le président revendique son expérience, est incapable de faire la différence entre un pic d’opacité et une élévation de l’opacité moyenne et de se rappeler des hypothèses impératives dans lesquelles il est obligatoire de fermer le tunnel.
M RONCOLI rappelle que ces hypothèses sont la rupture de turbo et l’incendie.
Le président rappelle que DES 10 H 52 LES CONDITIONS SONT REUNIES POUR QUE LE TUNNEL DOIVE IMMEDIATEMENT ETRE FERME : M CLARET TOURNIER revendique être devant son écran. Or celui-ci est opaque et il y a eu deux alarmes opacimètre à 12OO m de distance.
Le président rappelle aussi le principe de précaution : si l’on doute, on retient l’hypothèse la plus défavorable – aviez vous peur que l’on vous reproche de fermer le tunnel ?
Le régulateur s’arque boute sur le fait qu’il n’avait pas d’information sur la cause des fumées avant de contester les horaires de fermeture à 10 H 55’ 15’’.
M RONCOLI confirme que, selon les consignes, le régulateur devait fermer le tunnel dès qu’une alarme technologique se déclenchait (coup de poing, décroché de téléphone ou d’extincteur ou détection incendie) MAIS AUSSI DES QU’IL Y A UN DOUTE
M RONCOLI confirme encore que M CLARET TOURNIER devait fermer le tunnel dès 10 H 52
Le président rappelle alors les conséquences de ce non respect des consignes :
Les véhicules 12 à 24 n’auraient vraisemblablement pas pénétré dans le tunnel CE QUI AURAIT EVITE A 25 PERSONNES DE MOURIR DANS L’ENFER.
L’avis et la pratique des autres régulateurs
MM MOYNE- PICART, ROSSI et CAUX, régulateurs sont ensuite entendus :
Il confirme les points suivants :
Intérêt de la mini GTC pour gérer le tunnel, notamment en cas de crise.
L’utilité d’être deux en cas de crise, ce qui semble être le cas aujourd’hui
La formation plus que limitée avant « d’être lâché » comme régulateur.
Le fait que le régulateur prenait le pilotage des installations de sécurité du tunnel en cas de crise que si l’incident intervenait sur son territoire (contraire à toutes les consignes) et qu’il n’informait pas toujours l’Italie
Que le régulateur appelait les pompiers que lorsqu’il avait des précisions sur la cause des fumées, PERDANT AINSI PLUSIEURS PRECIEUSES MINUTES
« ON N’EST PAS A 10 MINUTES !!! » dira même M ROSSI
Qu’il y avait en fait deux tunnels et selon M CAUX chaque régulateur gérait sa partie de tunnel MEME EN CAS D’ACCIDENT
Coté Italien, M MEYSELLIER modifie la ventilation à 10 H 55 en insufflant CONTRE TOUTES LES CONSIGNES de l’air frais sur la gaine 5.
Le péage italien est fermé à 10 H 56 MAIS IL A DECIDE DE NE PAS DECLENCHE L’ALARME
L’absence de cette sirène rappelle le président, c’est qu’il n’y aura pas de mobilisation générale sur la plate forme Italienne.
Le régulateur italien a du passer plusieurs appels
téléphoniques et a été débordé
: le véhicule tri- extincteur n’est entré qu’à
11 H 01 – les hiérarchiques ne sont arrivés à
la salle de régulation qu’à 11 H 10 – M LUSTRISSI
aurait pu tenter sa manœuvre d’inversion de la ventilation
plus tôt.
M TROPIANO précise que le fait de ne pas actionner la sirène
constitue une faute professionnelle.
L’APPEL DES POMPIERS – QUAND ?
La 4ème consigne c’est « APPEL DES POMPIERS DE CHAMONIX »
M CLARET TOURNIER n’a appelé les pompiers qu’à 11 H 58 et 30’’ il a fait un choix d’inverser les consignes et laissé s’écouler deux minutes avant de les appeler.
Il pense qu’il fallait appeler d’abord l’Italie avant d’appeler les pompiers de Chamonix : « c’est dans la logique pour que Courmayeur intervienne car les pompiers de Chamonix sont loin !
Le président : La logique et les consignes, c’est d’appeler les pompiers de Chamonix très vite OR IL S’ECOULE 2’ 45’’
La ligne directe n’est pas utilisée ce qui fait encore perdre1’et 14 ‘’
Malgré les consignes (fournir information sur
ampleur et localisation du sinistre), le message est d’une
imprécision telle qu’il est difficilement exploitable
: « on a un camion dans le tunnel qui a première vue est
en train de prendre feu »
Le régulateur ne donne pas aux pompiers la possibilité
de se préparer pour une intervention périlleuse.
M CLARET TOURNIER souligne qu’il a fait au plus vite, que les pompiers ont l’habitude de se préparer au pire et QUE DES EXERCICES D’ENTRAINEMENT LUI AURAIENT ETE UTILE.
Il reconnaît que la mini GTC QU’IL CONNAIT MAINTENANT lui aurait apporté quelque chose dans la crise, sans savoir quoi
M MEYSELLIER décide lui aussi de ne pas appliquer l’ordre des consignes.
Il confirme que la GTC dont il dispose aujourd’hui est une aide précieuse, notamment en cas de crise et que la présence de deux régulateurs est utile dans ces circonstances.
Il n’a pas vérifié si le pilotage avait bien été pris par la France (Or ce n’était pas le cas) alors que c’était la première consigne. Idem pour les feux de jalonnement dans le tunnel.
M CHARDON pense que les incidents réguliers qui se déroulaient dans le tunnel servaient d’entraînement ou d’exercice aux régulateurs.
Il finit par convenir que la formation ou la préparation n’était pas suffisante.
M BASSET précise que son rôle de Directeur d’exploitation c’est notamment d’assurer le contact Franco Italien.
IL METTRA PLUS D’UNE HEURE POUR APPELER SON HOMOLOGUE,
M TROPIANO.
Audiences
mars